CHE VUOL DIRE   [08.04.2010]

 

Giungono talvolta notizie –anche da fonti altrimenti autorevoli- che questo o quel dato avrebbe dimostrato l’efficacia o l’inefficacia, ad esempio, dell’Omeopatia o dell’Agopuntura. Per gli addetti ai lavori, si tratta di assurdità. Non siamo ancora in grado di operare scientificamente la valutazione di un intervento sanitario nel suo complesso (Omeopatia, Agopuntura o qualsiasi altra Medicina). Non sono disponibili attualmente, a questo riguardo, metodologie e parametri adeguati (e, conseguentemente, studi scientifici di settore). Non sappiamo nemmeno, pertanto, se un sistema sanitario pressocchè esclusivo nei confronti di un solo tipo di Medicina (come quello dei Paesi più industrializzati) sia migliore per la salute dei cittadini di un sistema sanitario integrato di più Medicine (come quello Indiano, Cinese o Sud-Americano). L’opinione che un sistema medico esclusivo sia preferibile ad uno integrato ha già portato a false previsioni e danni, mentre la fede cieca in tale opinione risulta spesso una giustificazione per interessi di natura economica. Ciò che possiamo correttamente fare in termini di valutazione scientifica è assai più circoscritto: possiamo - ad esempio- valutare l’efficacia di un farmaco, o la sua sicurezza, la sua convenienza economica, ecc. La presente comunicazione serve a fornire al lettore non specializzato la comprensione dei termini basilari per comprendere cosa si intende scientificamente per valutazione di una terapia, in modo da potere sviluppare un’attitudine razionale critica.

LA VALUTAZIONE DI UNA TERAPIA

Perché si possa fare una valutazione scientifica occorrono necessariamente dei parametri, ed i parametri principali nella valutazione di una terapia sono: sicurezza, effettività, efficienza, efficacia, plausibilità.

Per sgombrare il campo dalle suggestioni, desideriamo proporre due regole critiche che, di solito, risultano sufficienti a comprendere la natura dei dati proposti quando si tratti di valutare una terapia ed a distinguerli dal loro significato allusivo. La prima regola critica in merito ad una valutazione consiste nel rispondere ad una prima domanda: Siamo di fronte a una valutazione circoscritta ad un solo parametro (ad esempio “efficacia di un vaccino antinfluenzale”) o ad una valutazione complessa, interessante più parametri ? Si tratta di cose ben diverse: un vaccino “efficace”, ad esempio, può risultare NON adeguato per motivi di sicurezza, opportunità, costi, disponibilità, ecc. La seconda regola critica è rispondere a queste domande: Chi ha stabilito i parametri di riferimento in questa valutazione? Chi sta facendo la valutazione? Perché? L’identificazione del soggetto che valuta fa capire il significato della valutazione.

La valutazione di una terapia ha almeno tre prospettive (e tre soggetti) differenti: è un fatto personale; è un fatto politico; è un fatto scientifico. Innanzitutto, c’è un livello di valutazione della terapia che spetta ad ognuno di noi come fatto personale, poichè la libertà di scelta terapeutica è un diritto costituzionale. Ed è ugualmente un diritto quello di ricevere informazioni corrette e complete, senza le quali risulta vanificato ogni consenso informato. Facile a dirsi, meno facile a farsi. In una certa misura siamo parzialmente espropriati di entrambi questi diritti quando il regime sanitario impone il monopolio di una sola forma di Medicina e di un solo sistema industriale-scientifico. Da un altro punto di vista, tuttavia, possiamo ben riappropriarci dei nostri diritti accettandone le limitazioni politiche. Seconda prospettiva: il livello politico di valutazione. Esso è il più rilevante ai fini della ricaduta sociale nei sistemi sanitari nazionali (come il nostro) direttamente controllati dalle regole della macroeconomia. Un esempio di valutazione politica che è apparsa condizionata dall’industria è la recente politica dell’OMS e dei Paesi occidentali in riferimento alle sindromi influenzali. La valutazione, infine, è un ambito scientifico. Il che vuol dire che ci si deve fidare degli scienziati? È un fatto delicato. I ricercatori indipendenti - pur ammettendone la buona fede, oltre che l’esistenza- dovrebbero esplicitare i parametri di cui si servono. La qualcosa viene fatta di rado nelle comunicazioni divulgative. Dovrebbero anche svelare la loro reale competenza nella materia di cui trattano – cosa che viene fatta raramente persino dai premi Nobel- e non prestarsi alla funzione di testimonial di opinioni preconcette. Il punto tecnico della questione è riappropriarci della nostra intelligenza critica. La comprensione dei parametri scientifici qui proposta serve appunto per utilizzare la nostra intelligenza critica In quanto singoli cittadini, in conclusione, non possiamo che accettare le scelte politiche del nostro Stato, ma – ai fini di una migliore valutazione personale- possiamo essere critici nei riguardi di una eventuale mistificazione scientifica.

 

CAPIRE I PARAMETRI

I parametri attualmente adoperati per valutare una terapia sono di tipo farmacologico: sicurezza, efficacia, effettività, efficienza, plausibilità, ecc. Essi sono stati messi a punto per la valutazione dei farmaci, che sono il fondamento e, ad un tempo, il grosso problema della Medicina attuale. Essendo parametri che servono per valutare i farmaci e le terapie farmacologiche, soltanto per questo uso possiamo utilizzarli. Non possiamo nemmeno pensare di applicarli ad oggetti diversi dai farmaci (come la Medicina corrente o l’Omeopatia), ma possiamo provare ad applicarli ad un tipo di medicinali differente dai farmaci: accenneremo infatti a questi parametri in riferimento ad una possibile valutazione dei medicinali omeopatici.

La SICUREZZA si misura in relazione al danno provocato. Si tratta di un’esigenza irrinunciabile, clinicamente è spesso il più importante dei parametri (“Primum non nocere”). Recentemente, l’Istituto Superiore di Sanità ha fornito i dati provenienti dal servizio di farmacovigilanza riguardo i “medicinali non convenzionali”, i quali dati si sommano a quelli già noti per il farmaci convenzionali. Le conclusioni complessive sono che i medicinali fitoterapici sono circa 500 volte più sicuri dei farmaci convenzionali (rapporto di eventi avversi per anno: ca 45 vs 9.000); i medicinali omeopatici sono circa dieci volte più sicuri di quelli fitoterapici” (rapporto di eventi avversi per anno: ca 5 vs 50); e, nell’ambito eterogeneo dei “medicinali omeopatici”, i rimedi “unitari” (quelli adoperati in Omeopatia) sono circa dieci volte più sicuri di quelli “complessi” (adoperati in altre forme di terapia). In termini assai semplici, i medicinali adoperati in Omeopatia sono di gran lunga i farmaci più sicuri disponibili.

Per EFFETTIVITA’ si intende l’utilità pratica, cioè quella che risulta dalle normali condizioni d’uso. Per EFFICACIA si intende l’utilità in condizioni sperimentali controllate. L’efficacia è importantissima in riferimento ai farmaci (sempre potenzialmente tossici ed adoperati in base a standard dose/effetto), per i quali necessitano appunto “prove d’efficacia” per giustificarne l’introduzione in commercio e l’utilizzo. Per i medicinali omeopatici (che non sollevano problemi di tossicità, né sono adoperati secondo standard dose/effetto) è chiaro – almeno ai medici ed ai pazienti- che sia invece la loro effettività l’unica cosa che importa. Gli studi di effettività disponibili sull’effetto dei medicinali omeopatici sono favorevoli al loro impiego. Gli studi sull’efficacia (teorica) dei medicinali omeopatici sono – secondo il parere della maggioranza degli esperti- appena sufficienti (superiori al placebo) a giustificarne l’uso.

Per EFFICIENZA si intende il rapporto costi/benefici. Cioè, a fronte di analoga effettività, quali sono i medicinali economicamente più efficienti (che costano meno)? In media i medicinali omeopatici costano meno. L’industria farmaceutica omeopatica, tuttavia, è quasi estranea al sistema industriale farmaceutico che alimenta l’economia mondiale, pertanto il suo impiego risulta non conveniente in scala macroeconomica perché regressivo.

La PLAUSIBILITA’ è la spiegazione razionale di un effetto medicinale in riferimento ad un modello (meccanismo d’azione). Ha un’utilità tecnica per i ricercatori e teorica per i clinici. Si tratta di un parametro scientifico “interno” che, al contrario di quelli sopra citati, non serve alle valutazioni politiche di una terapia. L’azione dei medicinali omeopatici ha una plausibilità in ambito della Fisica, non nell’ambito della Chimica (questa è una sua caratteristica).

Anche la DISPONIBILITA’ di una terapia dovrebbe rientrare sulla sua valutazione. In medicina veterinaria, ad esempio, è la scarsa disponibilità di veterinari competenti in Omeopatia a determinare un danno all’intero settore degli allevamenti animali biologici. Questo caso mostra come diversi altri parametri dovrebbero poter essere considerati ai fini pratici, poiché in talune occasioni possono risultare determinanti.

 

UNA VALUTAZIONE DELL’OMEOPATIA ?

Abbiamo appena disegnato i tratti generali di una parametrizzazione per una possibile valutazione dei medicinali omeopatici. Ciò vuol dire che abbiamo cercato di valutare l’Omeopatia? Niente affatto. Se esprimessimo un giudizio valutativo sull’Omeopatia sarebbe una pura illazione. I parametri adoperati ed il metodo con cui sono stati adoperati non sono idonei alla valutazione complessiva di un tipo di intervento medico. Allo stesso modo, nella Medicina corrente (Biomedicina), possiamo valutare positivamente o negativamente centinaia di farmaci senza che da ciò ne risultino illazioni sull’utilità o meno della Biomedicina stessa. Abbiamo probabilmente ottenuto, tuttavia – come volevamo- un aumento della nostra capacità critica: a questo punto, molti luoghi comuni svelano la loro inconsistenza.

Quando si parla di valutare la “efficacia dell’Omeopatia” (1) si disconosce il significato teorico e parziale di questo singolo parametro; (2) si innalza tale parametro a metro di giudizio complessivo; (3) si applica tale metro non ai medicinali ma, del tutto impropriamente, alla Medicina che li adopera. Ancora, quando si parla del “problema dell’Omeopatia” a cosa ci si riferisce? Non ci si riferisce ai medici omeopati (che son tutti medici con doppia competenza e maggiore possibilità terapeutica), non ci si riferisce nemmeno ai pazienti(che aumentano la loro possibilità di scelta terapeutica ed, inoltre, mostrano di gradire l’Omeopatia in sé), non ci si riferisce nemmeno ad una valutazione scientifica (come abbiamo prima visto) che riguardi i medicinali. Ci si riferisce, evidentemente, al problema politico della deroga di fatto da un sistema esclusivo che contempla una sola Medicina. In realtà, se si trattasse soltanto di un problema politico, sarebbe stato già risolto con una legge, visto che da più di vent’anni esiste un accordo in tal senso da parte di tutte le forze politiche. Evidentemente, in questo caso, “problema politico” ha un significato più vasto.

Ciro D’Arpa, Società Italiana di Medicina Omeopatica, 2010

[invia per email]