Title: INFORMAZIONI GENERALI
Author: pc

SCUOLA DI MEDICINA OMEOPATICA
I° ANNO
ANNO ACCADEMICO 2010

SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si prega di compilare in stampatello ed inviare entro il 20.01.2010 a:
Intermeeting
B.go Collegio Maria Luigia 15 - 43100 Parma
Tel.: +39 0521 231123 Fax: +39 0521 228981 e-mail:
segreteria@intermeeting.it

Cognome_______________________________________Nome___________________________

Nato a_______________________________________________il_________________________

Codice fiscale ___________________________________________________________________

Professione_____________________________________________________________________

Disciplina______________________________________________________________________

Ente/Istituto/Studio________________________________________________________________

Indirizzo________________________________________________________________________

CAP__________________Città______________________________________Provincia_______

Telefono_____________________________________Fax_______________________________

e-mail_________________________________________________________________________

Indirizzo privato_________________________________________________________________

CAP________________Città________________________________________Provincia_______

Telefono_____________________________Cellulare____________________________________

Quota di iscrizione Iva inclusa:
™  			€   1.680,00

N.B. Saranno esenti IVA le fatture delle Quote di iscrizione intestate a Enti Pubblici 

MODALITA’ DI PAGAMENTO:
™ Bonifico Bancario a favore di 
INTERMEETING SNC    €________________
UNICREDIT BANCA AG. PARMA MAZZINI 
IBAN: IT 22 Q 02008 12720 000002501131
Specificare nella causale il nome del partecipante e il titolo dell’evento. La Segreteria Organizzativa non accetterà l’addebito di spese bancarie che sono a carico del mittente, eventuali spese bancarie addebitate verranno regolate in sede congressuale.

 ™  Carta di Credito	€________________________

™ VISA                        ™ CARTA SI                     ™ MASTER CARD                 

n°__________________________

Data di scadenza______________________________

Cod. di Sicurezza (il codice di sicurezza è costituito dalle ultime tre cifre
poste sul retro della carta)_______________________

Titolare__________________________________________________________________

Firma_______________________________________

ESTREMI DI FATTURAZIONE:

Desidero fattura intestata a 
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Indirizzo_________________________________________________________________

CAP_________Città______________________________________Provincia__________

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In assenza di P.IVA, indicare il proprio codice fiscale 
In ottemperanza all’art. 23 del D.Lgs. n° 196/03 del 30 giugno 2003, presto il consenso al trattamento dei miei dati

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